|
Страница 2
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4
имеет правильное питание с поддержанием энергетического баланса
(нормальной массы тела). Кроме того, имеются данные, что увеличение
употребления в пищу овощей и клетчатки и снижение потребления жиров
могут способствовать профилактике некоторых видов рака. Несколько
стран - участниц СINDI разработали рекомендации по питанию. Однако в
большинстве стран, за малым исключением, отсутствуют достоверные
данные о потреблении пищевых продуктов.
Вопросы, связанные с питанием, очень разнообразны и их лучше
решать с использованием межсекторального подхода. Например,
потребители должны иметь возможность покупать здоровую пищу по
доступным ценам и при этом получать нужную информацию о продуктах
питания. Страны-участницы должны иметь в виду, что, получив широкое
распространение, изменения в характере питания населения могут
существенно повлиять на сельское хозяйство и пищевую промышленность.
Само же осуществление стратегии, связанной с питанием населения,
зависит от того, насколько учитываются социально-экономические
реалии данной страны. Наиболее эффективным будет тот подход, который
совместно разрабатывается всеми, имеющими отношение к питанию
населения как в общественном, так и в частном секторах.
В странах - участницах CINDI от 11% до 38% всех жителей в
возрасте 25-64 лет страдают ожирением. Последнее в свою очередь
связано с широким спектром заболеваний. В частности, абдоминальное
ожирение ассоциируется с рядом основных факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний: высоким артериальным давлением,
нарушением липидов и триглицеридов крови, инсулиннезависимым
сахарным диабетом. Как в развитых, так и в развивающихся странах
распространенность ожирения приобретает размеры эпидемии, и
страны - участницы СINDI не являются исключением. К профилактике
ожирения имеется целый ряд практических подходов. К ним относятся:
повышение осведомленности населения о ведущей роли низкой физической
активности в развитии ожирения, обеспечение населения информацией,
стимулирующей самооценку массы тела, разработка специальных программ
по питанию и физическим упражнениям на рабочих местах.
Физическая активность и тренированность имеют важное значение в
поддержании энергетического баланса, сохранении здоровья и
благополучия в целом. Согласно данным некоторых стран - участниц
СINDI, каждый второй взрослый житель ведет сидячий образ жизни, а
среди лиц старшего возраста частота гиподинамии еще выше.
Большинство программ СINDI включает компоненты, касающиеся
физической активности, зачастую направленные на детей и подростков,
а некоторые программы работают совместно с государственными и
другими спортивными организациями, осуществляя
социально-маркетинговые проекты, стимулирующие активный образ жизни.
Для первичной профилактики нарушений, связанных с питанием, таких
как ожирение, высокое артериальное давление и гиперхолестеринемия,
наиболее адекватны те программы по изменению образа жизни, которые
предлагают комбинацию физических упражнений и диеты.
Алкоголизм и наркомания представляют собой важнейшую проблему
для здравоохранения стран - участниц СINDI. Хорошо известны острые и
хронические заболевания, вызванные употреблением алкоголя. В
некоторых странах-участницах за последние два десятилетия
значительно увеличилось количество смертей, вызванных циррозом
печени. Недавно были получены сведения об увеличении потребления
алкоголя в некоторых странах Центральной и Восточной Европы и новых
независимых государствах. Существуют убедительные научные
доказательства связи между потреблением алкоголя и повышением
артериального давления даже в тех случаях, которые обычно не относят
к избыточному потреблению (менее 2 раз в день). Задачей всех
программ СINDI является содействие установлению общественных норм,
поддерживающих умеренное потребление алкоголя. Программы могут также
использовать и другие пути решения этой важной социальной проблемы:
обучение работников здравоохранения, содействие межсекторальному
сотрудничеству учреждений, в компетенцию которых входят вопросы,
связанные с проблемами алкоголизма.
Биологические факторы
Высокое артериальное давление является важнейшей проблемой
здравоохранения во всех странах-участницах CINDI. В то время как в
некоторых из них наблюдается снижение смертности от инсульта, в
других, напротив, отмечается ее рост. В странах-участницах высокое
артериальное давление имеется приблизительно у каждого пятого
жителя, при этом значительная часть гипертоников не контролирует
свое состояние. Общепризнано, что лечение артериальной гипертонии
должно стать частью общих усилий, направленных на снижение риска
сердечно-сосудистых заболеваний и включающих коррекцию других
имеющихся факторов риска, таких как курение, нарушения липидов крови
и ожирение. Исследования, проведенные в рамках отдельных программ
СINDI, показали, что более совершенное обучение пациентов в
комбинации с немедикаментозным лечением (в качестве единственной или
адьювантной терапии) может способствовать снижению артериального
давления и экономически выгодно для здравоохранения. Более того, как
отмечено в отчете программы CINDI в Португалии, очень успешным
оказалось диетическое вмешательство при первичной профилактике на
коммунальном уровне.
Более 15% населения стран - участниц СINDI имеют повышенное
содержание липидов крови (холестерин сыворотки >=6,2 ммоль/л), а в
некоторых странах этот показатель в 2 раза выше. Большинство
программ СINDI пытается выявлять и лечить лиц с повышенным риском,
используя первичную медицинскую помощь и медицинские пункты на
производстве. Дополнительным и, вероятно, более экономически
выгодным подходом в долгосрочной перспективе могло бы стать
осуществление стратегии питания, направленной на снижение среднего
потребления населением насыщенных жиров.
Сахарный диабет является мощным фактором риска
сердечно-сосудистых и других заболеваний, ведущих к инвалидности. В
большинстве стран - участниц СINDI число больных диабетом,
осведомленных об этом факторе риска, составляет только около 5% (на
Мальте и в Югославии этот показатель выше). Некоторые
страны-участницы совместно разрабатывают стратегии первичной и
вторичной профилактики в рамках Сент-Винсентской декларации по
лечению и исследованию диабета, принятой в 1989 году. Эта инициатива
должна дать программам СINDI действенную модель для контроля за
другими хроническими заболеваниями, особенно с точки зрения качества
лечения.
Множественные факторы риска
Распространенность факторов риска основных НИЗ, их
взаимодополняющее и даже синергическое воздействие, например, на
развитие сердечно-сосудистых заболеваний, были описаны в ряде
исследований. Исследования, проведенные среди взрослых мужчин,
показали, что риск заболевания ишемической болезнью сердца
увеличивается вдвое при повышении уровня холестерина крови с 5,2 до
6,2 ммоль/л. При наличии высокого артериального давления риск
возрастает еще вдвое. Фрамингхамское исследование показало, что
градиент риска нарастает при появлении дополнительных факторов
риска. Если учесть такие факторы, как возраст, пол, систолическое
артериальное давление, холестерин, курение, нарушение толерантности
к глюкозе и гипертрофию левого желудочка на ЭКГ, тогда риск
заболеваемости возрастает в 30 раз. Даже при умеренной выраженности
нескольких факторов риска увеличивается риск сердечно-сосудистых
заболевании. Поэтому многофакторные вмешательства, охватывающие
более широкие слои населения по сравнению с однофакторными, могут
оказаться перспективными для лиц, принимающих решения в области
политики здравоохранения.
Психосоциальные факторы
В последнее время отмечается возрастающая роль психосоциальных
факторов при развитии сердечно-сосудистых заболеваний (например,
усталость на работе, чувство гнева и враждебности). Исследования,
проведенные в некоторых странах - участницах СINDI, показывают, что
население воспринимает стресс как один из важных факторов. В
Викторийской декларации подчеркивается необходимость дальнейшего
изучения воздействия стресса и других психосоциальных факторов на
образ жизни. СINDI могла бы повлиять на психосоциальные факторы при
помощи программ, ориентированных на контроль профессиональных
заболеваний, или же путем осуществления мероприятий, нацеленных на
уменьшение безработицы, снижение стресса, вызываемого условиями
работы или нездоровой окружающей средой. Кроме того, бедность и
социальная незащищенность связаны с более высокой
распространенностью НИЗ. Для СINDI это особенно важно, так как
страны Центральной и Восточной Европы, а также новые независимые
государства переживают политические и социальные изменения,
сопровождающиеся экономическими трудностями.
Факторы, связанные с несчастными случаями
СINDI обеспокоена вопросами профилактики несчастных случаев,
поскольку последние представляют собой важную причину смертности и
травматизма, а также потому, что профилактические мероприятия
связаны с определенными типами поведения, например, злоупотреблением
алкоголем. Планы очень разнообразны. "Задачи по достижению здоровья
для всех" (ВОЗ) уделяют серьезное внимание профилактике травматизма,
инвалидности и смертности в следующих областях: ответственное
управление транспортными средствами, безопасность на дорогах, личная
безопасность (например, отказ от вождения в состоянии опьянения,
использование ремней безопасности и отражателей), - а также
профилактике несчастных случаев в быту, на рабочем месте, во время
занятий спортом и на отдыхе. В будущем программы СINDI должны
уделять больше внимания этой важнейшей проблеме, влияющей на
здоровье всех групп населения.
Выявление рака молочной железы и рака шейки матки
Некоторые программы СINDI организовали программы выявления рака
молочной железы и шейки матки, получившие международное признание. В
других странах такие скринирующие программы в рамках СINDI находятся
на стадии планирования. Канада уже в ближайшее время собирается
начать осуществление такой программы. В данной области
страны - участницы СINDI могут сотрудничать по созданию баз данных,
способствующих планированию и оценке мероприятий по выявлению
онкологических заболеваний.
Здоровые зубы
Некоторые программы СINDI включают в себя профилактические
стоматологические мероприятия. Зачастую они перекликаются с другими
целями СINDI, например, связанными с питанием. Кроме того,
стоматологи могут принимать участие в других мероприятиях в рамках
СINDI, таких как борьба с курением.
Вред для здоровья, связанный с окружающей средой
Проблемы здоровья, связанные с воздействием окружающей среды,
начинают вызывать все большее беспокойство в некоторых странах -
участницах СINDI, где население становится все более осведомленным о
радиационном и химическом загрязнении пищевых продуктов, воздуха и
воды, что приводит к необходимости разработки серьезного подхода к
решению данных проблем. Программы СINDI могли бы также предпринять
аналогичные шаги, поскольку имеются возможности для сотрудничества в
области разработки эпидемиологических баз данных относительно
негативного воздействия окружающей среды и для создания проектов,
позволяющих вести долгосрочное мониторирование эффекта
вмешательства.
Оценка
Каждая программа СINDI должна установить свою систему оценки и
мониторирования с целью определения результатов и обеспечения
обратной связи для своего дальнейшего развития. Для
демонстрационного проекта может быть разработана более детальная
процедура анализа, но все же главная оценка программы проводится в
общенациональном масштабе.
Каждая национальная программа СINDI устанавливает свою
собственную процедуру оценки и мониторирования, исходя из конкретной
ситуации и возможностей. При этом все страны-участницы должны
использовать указанные ниже методы оценки, принятые в программе
СINDI, и, таким образом, вносить свой вклад в общую оценку программы
на международном уровне.
В рамках СINDI оценка должна касаться как процесса, так и
результата программы. Оценка процесса предполагает получение
информации о том, как проводятся мероприятия и насколько они
достигают намеченной популяции. Она требует четкого определения
методов и стратегий программы, а также показателей их практического
осуществления. Следует также рассмотреть цели программы, касающиеся
поведенческих аспектов, со своими показателями. Для оценки процесса
используются сведения о ходе программы (например, из регистрационных
книг и опросов), а также данные популяционных исследований.
Оценка результата касается данных об изменении образа жизни и
факторов риска, при этом также необходимо следить за изменениями со
стороны НИЗ. Для оценки результата должны быть четко определены и
тщательно измерены показатели достижения целей. Источниками
информации служат статистические данные (например, о смертности,
выписке из больниц, заболеваниях) и тщательно стандартизированные
исследования поведенческих аспектов и факторов риска в случайных
выборках населения.
В целях международного сотрудничества протокол СINDI определяет
основные показатели и методы их измерения. Страны-участницы
обязуются предоставлять эту информацию для международной обработки
данных СINDI.
Основное назначение процедуры оценки в рамках программы СINDI -
охарактеризовать изменения со стороны факторов риска и образа жизни
и получить точные представления о выполнении программы. Оценка не
предполагает научные заключения относительно причинно-следственных
связей. Показатели, касающиеся основных НИЗ, мониторируются для
получения важной информации об исходной ситуации и национальных
тенденциях. Сравнение данных по странам - участницам СINDI должно
продемонстрировать ценность различных способов вмешательства в
различной культурной среде. Информация, получаемая в результате
процедуры оценки, должна использоваться для постоянного
совершенствования программы.
4. Основные стратегии вмешательства
Стратегии программы СINDI должны объединять мероприятия,
относящиеся как к различным сферам здравоохранения (укрепление
здоровья, профилактика заболеваний, лечение и реабилитация), так и к
другим секторам. В центре внимания должны быть:
- медицинские службы;
- образование населения;
- организация сообщества;
- регулирование.
В большинстве стран - участниц СINDI приоритетными
стратегическими направлениями вмешательства и международного
сотрудничества являются:
- выработка политики, законодательство и координация;
- маркетинг и организационные мероприятия;
- образование населения и средства массовой информации;
- практические руководства;
- образование и вовлечение работников здравоохранения.
Некоторые основные стратегии отражены в нижеследующем
обсуждении. Оно касается как демонстрационных проектов СINDI, так и
общенациональных программ; при этом опыт демонстрационных зон обычно
указывает национальным программам направления их развития.
Выработка политики, законодательство и координация
В контексте СINDI политика подразумевает согласие между
соответствующими партнерами по рассматриваемым вопросам и
используемым для их решения подходам и стратегиям. Программа СINDI
могла бы стимулировать такую политику на национальном уровне и,
посредством обмена опытом, способствовать усилиям стран-участниц в
проведении профилактических мероприятий.
Первичной медицинской помощи принадлежит решающая роль в
осуществлении политики профилактики и контроля НИЗ. СINDI
располагает возможностями влиять на системы первичного
здравоохранения с целью выбора последними более профилактической
ориентации. Материалы состоявшегося в 1991 году семинара о роли
общепрактикующего врача в программе СINDI*, а также опыт работы
сотрудничающих центров ВОЗ в области первичного здравоохранения
выявили широкий диапазон организационных подходов, используемых
европейскими странами в своих усилиях сделать профилактику
постоянным компонентом системы первичной медицинской помощи. В
Израиле, Испании и на Мальте уже разработано законодательство,
согласно которому центры первичного здравоохранения являются основой
для проведения профилактических мероприятий и укрепления здоровья.
______________________________
*Роль общепрактикующего врача в рамках программы CINDI: отчет о
совещании ВОЗ. Копенгаген. Европейское региональное бюро ВОЗ, 1992
(документ EU/ICP/NCD 218 (R).
Межсекторальная координация при выработке политики, касающейся
таких проблем, как курение, питание, физическая тренированность и
профилактика несчастных случаев, должна охватывать широкий спектр
заинтересованных групп и секторов. Например, содействие потребителям
в выборе здорового питания предполагает вовлечение таких сфер, как
санитарное просвещение, производство продовольствия и снабжение им,
маркетинг, ценообразование, а также формирование потребительского
спроса. Различные страны (как участницы СINDI, так и другие)
предлагают свои модели выработки межсекторальной политики и
координации (например, Финляндия, Исландия и Норвегия).
Многие страны-участницы СINDI уже установили координационные
механизмы, способствующие планированию и осуществлению
профилактических программ на местном и национальном уровнях.
Некоторые страны (например, Литва, Мальта и Словакия) учредили
национальные межсекторальные советы. Другие (например, Австрия,
Чешская Республика, Германия, Венгрия, Израиль и Португалия) создали
местные координационные органы.
Одна из региональных задач стратегии "Здоровье для всех"
предполагает выработку политики, способствующей укреплению здоровья,
признавая тот факт, что на выбор людьми своего образа жизни и
сохранение ими здоровья глубокое влияние может оказать деятельность
секторов общества, не связанных со здравоохранением. Целью такой
политики, как говорилось на международных конференциях ВОЗ по
укреплению здоровья в Оттаве (1984 год), Аделаиде (1988 год) и
Сандсвалле (1991 год), является обеспечение общественного согласия
по поддержке различных действий за пределами сектора здравоохранения
и ясное осознание проблем здоровья и справедливости во всех областях
общественной политики. У программы СINDI имеются большие возможности
работы с различными партнерами в данных направлениях, а также оценки
влияния на здоровье населения их мероприятий на национальном и
местном уровнях.
Маркетинг и организационные мероприятия
Для осуществления долгосрочной профилактической программы
существенное значение имеет политическая и коалиционная поддержка.
Поэтому одной из важнейших задач является поиск путей,
обеспечивающих данную поддержку на национальном и местном уровнях.
Для того чтобы политики, принимающие решения, заинтересовались
концепцией СINDI, важно выделить следующие положения:
- профилактика НИЗ может привести к существенному улучшению
здоровья населения;
- первичная профилактика является ресурсосберегающим
направлением;
- незначительное дополнительное финансирование может обеспечить
значительные достижения.
Все, кто участвуют в программе СINDI, должны помочь ученым и
работникам здравоохранения осознать свою роль в деле информирования
лиц, принимающих решения в государственном и частном секторах на
международном, национальном и местном уровнях, о тех возможностях,
которые имеются для улучшения здоровья и качества жизни населения.
Опыт программы СINDI свидетельствует, что формальный подход
"сверху вниз" к выработке политики зачастую должен уступить место
неформальному коалиционному подходу. Это дает целый ряд преимуществ:
способствует обмену информацией; обеспечивает децентрализованное
принятие решений; концентрирует усилия главным образом на получении
результата, а не на процессе как таковом; делает возможным гибкое
руководство в зависимости от требований конкретной ситуации.
Возникновение рыночной экономики в странах Центральной и
Восточной Европы и в новых независимых государствах предоставляет
уникальные возможности для создания крепкого союза между
государственным и частным секторами. Опыт программы CINDI в области
маркетинга и организационных мероприятий может внести значительный
вклад в практическое осуществление профилактики НИЗ.
Образование населения и средства массовой информации
Люди должны знать, какие действия можно предпринять для
предотвращения НИЗ. Изменение образа жизни, пропаганда,
делегирование полномочий общественностью, создание здоровой
окружающей среды - все это требует того, чтобы общественность и
основные лидеры были хорошо осведомлены о потенциальной пользе
профилактики.
Поскольку различные группы населения по-разному реагируют на
одну и ту же информацию, касающуюся здоровья, необходимо лучшее
понимание того, каковы их представления о здоровье и как лучше
воздействовать на них. В таких областях, как курение и питание,
результаты будут лучше, если вмешательство будет разработано и
ориентировано на четко определенные группы населения. Также
представляется важным не только сообщать информацию о здоровье, но и
обучать практическим навыкам по изменению образа жизни, обеспечивать
социальную поддержку, способствовать изменениям в окружающей среде,
наконец, ставить на повестку дня вопросы профилактики и укрепления
здоровья.
В рамках программы СINDI санитарное просвещение осуществляется
путем индивидуальных бесед, занятий в небольших группах, а также
посредством воздействия на широкие слои населения. Информация о
профилактике НИЗ, например, кампания средств массовой информации по
борьбе с курением, готовится совместно с правительством,
добровольными обществами и предпринимателями. Некоторые
страны-участницы СINDI, например, Соединенное Королевство (Северная
Ирландия) и Канада (Нова Скотия), используют методы социального
маркетинга, способствующие профилактике сердечно-сосудистых
заболеваний посредством изменения образа жизни. Путем социального
маркетинга можно добиться у людей положительной мотивации, а также
помочь созданию поддерживающего социального окружения в соответствии
с намеченными изменениями.
Проведение и оценка мероприятий по санитарному просвещению
включает в себя работу со средствами массовой информации, а также в
школах и на рабочих местах. Для поддержки инициатив в области
образования населения программа СINDI могла бы использовать
совместные семинары для обмена опытом по социальному маркетингу,
оценке существующих потребностей, привлечению общественности и
обучению лиц, работающих в коммунальной сфере.
Практические руководства
Важным компонентом вмешательства в рамках программы СINDI
является интеграция и усиление профилактических мероприятий в
различных секторах здравоохранения. Этому способствует разработка
национальных практических руководств. Страны-участницы уже имеют
свои руководства, в частности по выявлению, оценке и лечению
высокого артериального давления, повышенного уровня липидов крови и
некоторых видов рака. Кроме того, руководства следует применять для
профессионального обучения, при этом они могут способствовать более
эффективному использованию ресурсов здравоохранения. Программа СINDI
должна оказывать помощь в создании и использовании руководств по
профилактике НИЗ. Это предполагает определение приоритетов при
подготовке руководств, достижение согласия при рассмотрении научных
данных и разработку совместной стратегии, способствующей применению
этих руководств врачами и другими работниками здравоохранения в
своей практике. Инструментом испытания и разработки руководств для
национальных программ могут стать демонстрационные проекты СINDI.
Образование и вовлечение в программу работников
здравоохранения
Врачи, а в некоторых странах и медицинские сестры, могут
эффективно воздействовать на профилактику болезней и способствовать
изменению поведения пациентов и их образа жизни. Образовательные
программы для врачей, медицинских сестер и других работников
здравоохранения должны подчеркивать, как важен для пациентов пример
профессионалов-медиков как модели поведения.
Работники здравоохранения нуждаются в обучении, которое поможет
им общаться с людьми и давать рекомендации, следить за динамикой в
группах, создавать мотивацию у пациентов к изменению своего образа
жизни, работать в команде. Ориентация на интегрированные подходы
предполагает, что обучение должно в большей степени концентрировать
внимание на проблемах сообщества и работе команд медиков с разной
специализацией. В ряде стран-участниц СINDI значительную роль в
укреплении здоровья и профилактике НИЗ готовы играть медицинские
сестры.
Существуют три основных направления для усиления
профилактической деятельности работников здравоохранения:
- преддипломная подготовка;
- постдипломная подготовка;
- непрерывное обучение.
Страны СINDI располагают большими возможностями по
сотрудничеству в сфере профессионального образования. Они могут
совместно разрабатывать ресурсы и материалы, организовывать семинары
"обучения обучающих" по профилактике.
5. Оценка и мониторирование
К функциям мониторирования и оценки относятся: определение, в
какой степени программа достигла своих целей; анализ процесса
разработки и выполнения программы. Таким образом, программа СINDI
основывается на научных методах оценки процесса и результата и
использует для выполнения этих функций соответствующие имеющиеся
источники информации, а также специальные базы данных СINDI.
Деятельность в рамках национальных программ и демонстрационных
проектов СINDI мониторируется и оценивается, что позволяет
сравнивать показатели и тенденции в демонстрационной зоне с таковыми
во всей стране. Для этих двух уровней показатели развития программы
могут быть различными, а иногда специфичными только для одного из
них (например, законодательство, которое специфично для
национального уровня).
Главной целью оценки в программе СINDI является сравнение
тенденций в различных странах-участницах и демонстрационных зонах,
имеющих отличающиеся друг от друга исходные ситуации и использующих
различные модели вмешательства. Для обеспечения сопоставимости
областей, где выполняется программа, и сравнения тенденций
необходимо, чтобы методы оценки были основаны на тщательно
стандартизированных критериях.
Показатели и источники данных
Мониторируемые показатели относятся как к оценке процесса, так
и результата и группируются следующим образом:
- основные, или обязательные для участия в программе;
- рекомендуемые, или имеющие особую важность для программы
(страны, которые не могут предоставлять информацию по данным
показателям, должны иметь на это особые причины).
Основные показатели составляют минимальную базу данных для
международного анализа в рамках программы СINDI.
Для основных показателей необходимы точные измерения и
процедура стандартизации. Качество рекомендуемых показателей должно
быть на столь же высоком уровне, как и у основных, также с
использованием стандартизации. Сбор информации о показателях должен
проводиться с помощью официальных и других публикуемых
статистических материалов, а также специальных популяционных
исследований.
Основные показатели
К основным показателям для страны и демонстрационной зоны
относятся:
- возрастно-половая структура населения (страна и
демонстрационная зона);
- смертность (страна и демонстрационная зона);
- потребление продовольствия по данным Организации "Продукты и
сельское хозяйство" ООН (ФАО) (страна);
- данные исследования по оценке результата (демонстрационная
зона);
- данные исследования по оценке процесса (демонстрационная
зона.
Должны быть приняты меры, гарантирующие, что данные
исследований отражают общенациональные тенденции, в особенности те,
которые относятся к факторам риска.
Возраст, пол и смертность
Должны предоставляться данные о возрастно-половой структуре
населения как всей страны, так и демонстрационной зоны. Данные о
смертности также должны относиться ко всей стране и демонстрационной
зоне. При этом должны использоваться коды Международной
классификации болезней (МКБ) с групповым делением согласно Основному
классификационному перечню МКБ (перечень В).
Данные о потреблении продовольствия
В программе CINDI основными показателями изменений характера
питания являются средние величины национального потребления
продовольствия. Эти данные публикуются в отчетах о балансе
продовольствия, ежегодно составляемых на уровне страны; кроме того
ФАО и Организация экономического сотрудничества и развития в Европе
представляют их в виде стандартизованных усредненных за 3 года
показателей.
Отчеты о балансе продовольствия представляют собой
статистические материалы, основанные на данных правительственных
организаций, учитывающих импортируемые продукты питания, а также
полученные в сельскохозяйственном секторе и в индивидуальных
хозяйствах. Эта статистика отражает количество имеющегося в
распоряжении продовольствия, но необязательно объем его
действительного потребления. Показатели приводятся в расчете на душу
населения. При этом указывается среднее потребление около 50
продуктов на страну. С помощью таблиц состава пищевых продуктов из
Федеративной Республики Германии и Соединенных Штатов Америки
установлены уровни потребления энергии, белка, жира, кальция,
железа, ретинола, бетакаротина, тиамина, рибофлавина, никотиновой
и аскорбиновой кислот.
В стандартизованном виде принимается ряд допущений, касающихся
потребляемых продуктов питания, например, относительно содержания
жиров в мясе, уровня отходов, а также продуктов, расходуемых на
домашних животных.
Отчеты о балансе продовольствия не отражают различия в
характере питания, которые могут быть между теми или иными группами
населения, например, между людьми различного
социально-экономического положения или проживающими в различных
регионах страны. Они показывают общенациональные тенденции в
потреблении продуктов питания и основные структурные изменения в
характере питания на уровне всей страны. Поскольку в разных странах
качество отчетов о балансе продовольствия неодинаково, постольку при
сравнении различных стран между собой их следует использовать только
для сопоставления общих тенденций.
Относительно питательных веществ национальные отчеты о балансе
продовольствия могут давать информацию, отличную от той, которую
публикует ФАО. Имеющиеся различия, особенно по оценке потребления
жиров, очевидно, связаны с использованием различных коэффициентов
пересчета. Полагают, что национальные расчеты более точны и именно
их рекомендуется использовать.
Данные исследований
В исследованиях основными показателями являются:
а) биологические факторы:
- общий холестерин;
- систолическое/диастолическое артериальное давление;
- масса тела;
- рост;
б) поведенческие факторы:
- курение;
- потребление алкоголя;
- физическая активность;
в) образовательный уровень:
- общая длительность обучения в годах.
Общий холестерин является основным показателем, измеряемым в
пробах крови. Для его определения обязательны такие процедуры, как
стандартизация, внутренний и внешний контроль качества.
Систолическое и диастолическое (соответствующее 5-й фазе)
артериальное давление должно измеряться с помощью ртутного
манометра. При этом измерения должны быть как можно более точными.
Во всех исследованиях должны использоваться одни и те же необходимые
процедуры обучения персонала, так как это имеет существенное
значение для сравнения результатов. Кроме того, следует
придерживаться строго определенного порядка действий при измерении
артериального давления. Данная процедура приводится в приложении 3.
Для изучения курения необходимо использовать вопросник по
курению (см.приложение 4). При измерении роста и массы тела нужно
следовать процедурам, описанным в приложении 5. Для изучения
потребления алкоголя должны применяться вопросник и инструкции из
приложения 6.
Целью измерения физической активности, как одного из основных
показателей в исследованиях, является определение тех ее
компонентов, на которые можно повлиять в процессе вмешательства.
Необходимо, чтобы вопросник, который является главной составляющей
исследования, мог быть применен в каждой стране. Поэтому в ряде
случаев некоторые его пункты следует проигнорировать, так как они
должны относиться к специфическим для той или иной страны
характеристикам. Дополнительно рекомендуется использовать другие
возможные показатели. Вопросник по физической активности включен в
приложение 7.
Рекомендуемые показатели
Рекомендуемые показатели относятся к демонстрационной зоне и
касаются:
- заболеваемости;
- других данных исследования.
Данные о заболеваемости
Рекомендуется сбор данных о заболеваемости:
- ишемической болезнью сердца;
- цереброваскулярным инсультом;
- сахарным диабетом;
- злокачественными новообразованиями;
- хроническими болезнями органов дыхания;
- связанной с дорожно-транспортными происшествиями.
Анализ заболеваемости представляет собой достаточно очевидную
концепцию, однако сбор данных, как правило, связан с определенными
трудностями, а также значительно различается в тех или иных странах.
Все же определенный набор показателей возможен. Данные о
заболеваемости можно получать из официальных отчетов, научных
регистров и в ходе специальных исследований, проводимых в рамках
программы CINDI. Важно подчеркнуть, что при оценке данных главным
является наблюдение за тенденциями внутри страны, а не проведение
сравнения между странами.
В анализ заболеваемости следует включить:
а) сердечно-сосудистые заболевания:
- ишемическая болезнь сердца;
- цереброваскулярный инсульт;
б) злокачественные новообразования:
- желудочно-кишечного тракта;
- желудка;
- толстой и прямой кишки;
- легкого и гортани;
- шейки матки;
- молочной железы;
- простаты;
в) сахарный диабет:
- инсулинзависимый;
- инсулиннезависимый;
г) хронические болезни органов дыхания;
д) несчастные случаи:
- в быту;
- дорожно-транспортные;
- на производстве.
В демонстрационной зоне оценке подлежат все случаи
сердечно-сосудистых заболеваний, при этом предполагается, что
зарегистрированы только те из них, в которых принимали участие
медицинские службы. Информацию о нефатальных случаях необходимо
получать из больничной и поликлинической документации. При
проведении выборочных обследований населения могут быть получены
дополнительные сведения о распространенности изучаемых явлений,
зависящие от размеров выборки.
Условия регистрации случая следующие:
- лицо должно проживать в демонстрационной зоне или данной
стране;
- случай должен произойти позже чем через 28 дней после ранее
зарегистрированного случая коронарной патологии у данного лица;
- случай должен удовлетворять критериям диагноза согласно
определению ВОЗ.
Для установления диагноза сахарного диабета не требуется
каких-либо строгих диагностических критериев. Наиболее вероятно, что
неизбежные вследствие этого ложноположительные случаи будут
относиться к инсулиннезависимому диабету, однако эта ошибка носит
случайный характер (по крайней мере, отчасти) и признана
допустимой.
Возможными источниками данных служат:
- приемная или выписная документация больниц;
- поликлиническая документация;
- документация общепрактикующих врачей;
- выборочные исследования.
Данные о злокачественных новообразованиях проще всего получить
из национального регистра злокачественных новообразований, если
таковой установлен и функционирует. Регистрируются как фатальные,
так и нефатальные случаи, что позволяет оценивать частоту появления
новых случаев злокачественных новообразований. Специфические
диагностические критерии не требуются, однако должна фиксироваться
информация об используемых диагностических процедурах и стадиях
злокачественной опухоли.
Возможными источниками данных служат:
- регистры злокачественных новообразований;
- приемная или выписная документация больниц.
Как правило, в странах не ведется регистрация всех несчастных
случаев, но регистры производственного и дорожно-транспортного
травматизма обычно имеются в распоряжении. Такие регистры отвечают
задачам мониторирования, а также позволяют идентифицировать ситуации
и профессии, связанные с повышенным риском. Некоторые страны
принимают участие в Программе профилактики несчастных случаев. В
рамках этой программы коллектив исследователей проводит совещания
один раз в два года. Руководству программой CINDI сделан запрос
относительно получения информации от вышеуказанной программы с целью
мониторирования несчастных случаев в демонстрационных зонах.
Таким образом, к источникам информации относятся:
- регистры дорожно-транспортного и производственного
травматизма;
- данные выборочных исследований о несчастных случаях в быту;
- Программа профилактики несчастных случаев (по возможности).
Другие данные исследований
Рекомендуется включить следующие биологические факторы:
- холестерин липопротеидов высоком плотности;
- глюкозу сыворотки;
- гаммаглютамил-трансферазу;
- тиоцианат сыворотки, котинин либо другой показатель для
объективизации сообщения о курении.
Для параметров, отличных от тех, которые упомянуты в главе 5,
не вводятся какие-либо обязательные стандарты. Поэтому центры должны
детально описать методы их определения. В рамках одного центра все
процедуры должны быть стандартизованы и не изменяться на протяжении
программы. Это включает:
- обследование пациента натощак или после еды;
- процедуры забора проб;
- процедуры подготовки и хранения;
- калибровочные методы;
- аналитические методы;
- процедуры внутреннего контроля качества.
Для мониторирования изменений в характере питания в
демонстрационных зонах СINDI в исследованиях рекомендуется
использовать вопросник по частоте потребления продуктов питания.
Поскольку стереотипы питания, доступность пищевых продуктов и их
состав широко варьируют в различных странах, стандартизировать
вопросы невозможно. Тем не менее, они должны быть разработаны так,
чтобы покрывать основные источники жира, сахара, клетчатки и соли в
местном рационе питания. Предложенный метод основан на
стандартизованном определении исходных продуктов, из которых могут
быть выведены основные интересующие компоненты питания. В приложении
8 даются инструкции по разработке местного вопросника вместе с
некоторыми примерами вопросов.
Образец вопросника, рекомендуемого для оценки
нетрудоспособности, дан в приложении 9.
Проведение исследования факторов риска
Исследование факторов риска в основном предназначено для
мониторирования уровней и изменений биологических и поведенческих
факторов риска.
Размер выборки
Для того чтобы процедура оценки изменений факторов риска в
популяции удовлетворяла минимальным статистическим требованиям,
необходимо обследовать по меньшей мере 200 человек из каждой
возрастно-половой группы (табл.1). Эти расчеты основаны на следующих
посылках:
- уровень достоверности (а=0,05);
______________________________
а - греческая буква "альфа".
- сила теста (в=0,20);
______________________________
в - греческая буква "бета".
- двусторонний критерий проверки гипотезы;
- простое случайное формирование выборки;
- независимые выборки для каждого исследования;
- определенные изменения уровней факторов риска (холестерина,
артериального давления и курения).
Таблица 1. Минимальный размер выборки в популяционном
исследовании
----------------------T---------------------T-----------------------
Возраст (годы) ¦ Мужчины ¦ Женщины
----------------------+---------------------+-----------------------
15-24 200, по возможности 200, по возможности
25-34 200 200
35-44 200 200
45-54 200 200
55-65 200 200
--------------------------------------------------------------------
Всего 800 (или 1000) 800 (или 1000)
--------------------------------------------------------------------
Общий размер 1600 (или 2000)
--------------------------------------------------------------------
Определить размер выборки при ее составлении важно в следующих
4 случаях:
- ожидаемая степень участия менее 100% (например, 65-75%);
- использование других процедур формирования выборки, отличных
от простого случайного способа;
- ожидаемые распространенность (или средние значения для
относительных изменений) и/или вариация превышают таковые, принятые
в приложении 10;
- измерение других факторов риска и/или выявление меньших
изменений чем те, которые даны в приложении 10.
Каждый центр должен оценить ожидаемое участие населения в
исследовании на основании предшествующего опыта или пилотажного
исследования и соответственно увеличить размер выборки.
Следует помнить о двух обстоятельствах. Во-первых, как правило,
худшее участие может ожидаться у более молодых людей и у мужчин.
Во-вторых, при плохом участии могут возникать ошибки при определении
средних и относительных величин.
Вычисления, подобные приведенным в приложении 10, должны
производиться для любых других изучаемых факторов риска с учетом их
распространенности в популяции, среднего квадратичного отклонения и
минимального абсолютного или относительного изменения, имеющего
биологическую значимость. То же самое относится к случаям, когда
ожидаемые значения распространенности и вариации превышают
установленные в приложении 10, а также когда предстоит оценить
меньшие по выраженности изменения, чем те, для которых сделаны
вычисления в приложении 10.
Создание выборки
В каждом центре изучаемая популяция должна состоять из людей,
живущих главным образом в зоне исследования (в дальнейшем называемых
жителями). Зона исследования должна быть географически очерчена в
соответствии с административными границами и участками при переписи
населения. Данные проводимой один раз в десять лет переписи следует
использовать для получения сведений о возрастно-половой структуре
населения. Для каждого года исследования эти цифры должны
пересматриваться с целью наиболее надежной оценки численности и
структуры населения на середину года (30 июня). Это имеет
существенное значение для любого возрастно-полового анализа в общих
рамках мониторирования и оценки. Возможна ситуация, когда результаты
проведенной позднее переписи населения будут использованы для
ретроспективной валидизации касающихся населения оценок, данных в
ходе исследования, так как неточность последних может обусловить
ложные тенденции, например, смертности и заболеваемости.
В тот момент, когда формируется выборка населения,
рассматриваемые лица должны являться жителями. В ходе программы все
выборки должны быть независимыми друг от друга; это означает, что
каждый раз при создании выборки у всех жителей вероятность попасть в
нее должна быть одинаковой. Обычно это достигается процедурой
простой рандомизации с использованием регистров населения в качестве
основы для выборки. Одним из способов упростить процедуру может быть
использование гнездовых выборок (например, семьи, деревни и т.п.).
Все другие процедуры формирования выборки должны быть очень
тщательно проверены, с тем чтобы для каждой единицы была обеспечена
одинаковая вероятность быть выбранной. Помимо регистров популяции
основой для создания выборки могут служить:
- избирательные регистры;
- налоговые регистры;
- почтовые и коммерческие регистры;
- семьи.
Метод, с помощью которого будет составляться выборка населения,
зависит от местных обстоятельств, но конечная его цель - получение
случайной выборки жителей, а не выборки по соображениям удобства или
из каких-либо профессиональных групп и т.п. Поскольку местные
характеристики населения чрезвычайно вариабельны, по составлению
выборки могут быть даны лишь общие указания, а не универсально
применимые правила.
Идеальным решением является чистая выборка, создаваемая
непосредственно из той или иной определенной основы. На практике
создание такой выборки вызовет ряд технических проблем, поскольку в
большинстве своем изучаемые популяции будут более или менее
неоднородными. Это будет касаться даже географически
стратифицированной выборки с учетом пола и возраста. Может быть
рассмотрена другая дополнительная стратификация (по качественным
признакам). Например: промышленная зона - город; село - город:
побережье - равнина - возвышенность - горная местность; либо
какие-то другие социально-демографические или географические
качественные признаки. В случае, если может быть использован
административный регистр населения, вместо оценки численности
населения рекомендуется стратификация его по плотности.
Демографические, экономические, культурные и другие характеристики
обычно в значительно большей степени связаны с плотностью населения,
чем с размерами административных единиц. Административные единицы
должны быть классифицированы в зависимости от плотности населения,
при этом необходимо дать качественные определения для различных
классов плотности. Из подобных классов могут быть случайно выбраны
отдельные единицы, из которых и будут формироваться выборки с учетом
возрастно-половой стратификации и в зависимости от той доли, которую
составляет данный класс плотности в общем населении
(пропорциональный метод). С учетом технической стороны дела,
реальным компромиссом обычно может служить гнездовая выборка, но при
этом ее объем должен быть увеличен (как правило на треть или
наполовину).
Всесторонний подход программы СINDI требует значительных усилий
по обеспечению гетерогенности популяционных характеристик, а также
по определению критериев отбора в выборку, с тем чтобы последние
оставались неизменными в процессе дальнейших обследований.
Использование стратификации населения по плотности могло бы быть
простым способом решения обеих задач. Изменение критериев может
вызвать серьезные трудности при анализе тенденций. В любом случае
центры должны проконсультироваться со специалистом по статистике и
формированию выборок и обсудить методы с Центром СINDI по обработке
данных в Валлдорфе, Германия.
В выборке численность каждой возрастно-половой группы в 200
человек продиктована минимальными статистическими требованиями.
Объем репрезентативной выборки зависит от критериев отбора,
установленных для обеспечения гетерогенности популяционных
характеристик. Хотя и не существует общего правила, но
рекомендуется, чтобы объем выборки был утроен (то есть по 600
человек в каждой возрастно-половой группе). Это равнозначно введению
третьей стратификации с тремя качественными категориями (например,
тремя классами плотности населения).
Рекомендуется, чтобы исследование факторов риска среди
населения проводилось в начале осуществления программы СINDI, а в
дальнейшем - в каждый пятый год (см.также главу 5). По возможности
оно должно быть синхронизировано с исследованиями в рамках проекта
ВОЗ по мониторированию тенденций и детерминант сердечно-сосудистых
заболеваний (MONIKA). В любом случае исследования должны выполняться
в одно и то же время года во избежание ошибок, связанных с сезонными
колебаниями. Дни недели, когда проводится обследование, также должны
быть учтены в связи с возможным влиянием поведенческих факторов,
например, питания.
Оценка процесса
Оценка процесса проводится в зоне демонстрационного проекта, а
также может выполняться и на национальном уровне. Источниками
информации о проведении программы, объеме вмешательства и процессе
изменения образа жизни и факторов риска служат данные исследований,
годовые отчеты о ходе программы и визиты на места.
Исследование по оценке процесса
Страны - участницы CINDI ежегодно выполняют исследование по
оценке процесса в зоне демонстрационного проекта. Основной
вопросник, включающий наиболее существенные вопросы, дан в
приложении 10. Выборка населения должна быть репрезентативной и
насчитывать не менее 800 человек (400 мужчин и 400 женщин).
Исследования должны выполняться в одно и то же время года.
Информация как можно скорее должна поступать в Центр по обработке
данных, но не позже чем через год после проведения исследования.
Помимо ежегодных исследований, некоторые вопросы, касающиеся
процесса (как те, что приведены в приложении 10, так и другие в
соответствии с местными потребностями), могут быть включены в
популяционные исследования факторов риска.
Годовой отчет
Страны-участницы проводят сбор данных о соответствующих
мероприятиях своих программ. В качестве инструмента для сбора
информации об осуществлении программы могут быть использованы книги
регистрации мероприятий. Данная информация необходима для
составления годовых отчетов, которые должны направляться в
Европейское региональное бюро ВОЗ и Центр по обработке данных до
конца марта. Годовой отчет включает сведения, касающиеся
демонстрационного проекта и общенациональной программы. В него
входят следующие разделы: цели программы, руководство и управление,
мониторирование, исследования и сбор информации, мероприятия
вмешательства, ресурсы и финансирование, сообщения и публикации.
Форма отчета дается в приложении 11.
Визиты на места
Визиты на места служат инструментом для внешней оценки программ
и их осуществления. Они проводятся в том случае, если новая страна
подает заявку на членство в CINDI. Другие визиты на места
согласуются между Комитетом по управлению программой и
странами-участницами. Приложение 12 содержит контрольный перечень
для визитов на места.
Обработка данных
Формат сбора данных
Ниже описан только формат сбора данных (например, кодирование
вопросника, единицы измерения и т.п.); формат передачи данных
обсуждается в приложении 13. В данный раздел включены только
основные показатели.
Возрастно-половая структура
В отчете должны сообщаться абсолютные цифры, а не относительные
частоты. Они должны быть распределены по полу и возрасту.
Рекомендуются одногодичные возрастные классы, начиная с 0 лет. Если
это невозможно, следует использовать по крайней мере пятилетние
возрастные классы, начиная с класса от 0 до 4 лет и заканчивая
классом от 75 лет и старше. Более того, для более точного анализа
показатели, насколько возможно, должны быть разбиты по
географическим регионам.
Данные о смертности
Сообщаться должны абсолютные, а не относительные показатели
(такие как число смертей на 100000 населения). Разделение по
возрасту и полу должно быть таким, как указано выше. Каждый случай
должен идентифицироваться по коду перечня В МКБ (3 цифры), полу,
возрасту и другим возможным характеристикам. Абсолютные показатели
по классам заболеваний (например, болезням системы кровообращения),
а также по отдельным выбранным причинам смерти (например, по
инфаркту миокарда) должны сообщаться отдельно.
Регионы, в составе страны участвующие в программе СINDI, не
обязаны сообщать данные о смертности, так как они будут
непосредственно получаться из штаб-квартиры ВОЗ.
Отчеты о балансе продовольствия
Регионы, участвующие в программе в составе страны и не
использующие общенациональные подсчеты, не обязаны сообщать данные
отчетов о балансе продовольствия, поскольку они будут
непосредственно получаться из ФАО. В случае, если данные
национальных отчетов о балансе продовольствия сообщаются и
используются национальные таблицы состава пищевых продуктов,
необходимо пользоваться той же отчетной формой, что и в отчетах о
балансе продовольствия ФАО.
При соответствующей возможности страны могут по желанию
добавить некоторые детали, касающиеся качества жиров (насыщенные
жиры, некоторые полиненасыщенные жиры) или важных микроэлементов,
основанные на местных таблицах состава пищевых продуктов (последние
могут отличаться от тех, которые используются ФАО).
Данные исследований
Данные должны сообщаться в следующем виде:
- холестерин сыворотки: 3 цифры для значений в мг/дл, 3 цифры
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4
|
