|
Страница 1
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4
ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
27 июня 1997 г. № 159
О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ ИНТЕГРИРОВАННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (СИНДИ) В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ
Заслушав и обсудив доклад директора БНИИЭТИНа, главного
специалиста Министерства здравоохранения Республики Беларусь по
программе СИНДИ Зборовского Э.И. и выступивших в прениях по этому
вопросу на коллегии 25 апреля 1997 г., коллегия отметила, что в
настоящее время структурную основу системы здравоохранения
составляют службы амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи,
профилактики инфекционных заболеваний. В то же время неинфекционные
заболевания сегодня определяют основной прирост заболеваемости,
инвалидности, смертности. Как показывает опыт, только лечебными
мерами эту проблему решить невозможно. Профилактические меры,
стоимость которых к тому же примерно в десятки раз ниже лечебных,
могут изменить ситуацию. Однако технология этой работы в республике
не отработана. Имеется небольшой опыт по формированию
территориальных программ "Здоровье". Одной из важных их составляющих
должна стать программа интегрированной профилактики неинфекционных
заболеваний - СИНДИ, которую координирует Европейское Региональное
Бюро ВОЗ. Более чем 10-летний опыт работы в этой программе,
охватывающей 24 страны, показал, что она является эффективным
инструментом в снижении заболеваемости и социальных последствий.
С момента официального принятия Республики Беларусь Европейским
региональным Бюро ВОЗ в программу СИНДИ (12 мая 1994 г.) достигнуты
определенные положительные результаты по ее развитию в нашем
государстве.
Издан приказ от 20 ноября 1995 г. № 159 "О развитии программы
интегрированной профилактики и совершенствовании метода
диспансеризации населения", ход выполнения которого показал, что
областные управления здравоохранения и Комитет по здравоохранению
Минского горисполкома поддерживают принципы организации программы
СИНДИ, основанные на факторной концепции профилактики неинфекционных
заболеваний, и целесообразность ее реализации через интеграцию
немедицинских секторов общества со структурами здравоохранения,
задействованными в решении проблемы (Центры здоровья,
санитарно-эпидемиологическая служба, участковая служба поликлиник,
диспансеры, специализированные службы поликлиник). Развитие
программы на основе демонстрационных проектов делает ее экономной и
удобной для постепенного развития в условиях финансовых трудностей.
Положительный опыт появился в Брестском областном Центре здоровья в
процессе работы над проектом "Здоровый образ жизни". Организуемые
там Ярмарки Здоровья привлекли силы образования, торговли и
общественного питания, информации, физкультуры и спорта и другие.
Вместе с этим коллегия отметила, что в ряде регионов
(Могилевская обл. и др.) работа в рамках программы СИНДИ носила
формальный характер. Так, не были определены конкретные базы для
реализации демонстрационных проектов, отсутствовали протоколы их
реализации, не была определена этапность в выполнении проектов, не
ставились и не решались вопросы как материального обеспечения
выполняемых демонстрационных проектов СИНДИ, так и материального
стимулирования труда конкретных исполнителей.
Принимая во внимание проводимую работу в рамках становления и
развития программы СИНДИ в Республике Беларусь и определяя ее как
перспективный путь развития профилактического направления в
деятельности Министерства здравоохранения Беларуси в целях улучшения
состояния здоровья населения республики, приказываю:
1. Утвердить Положение о Координационном Совете по программе
СИНДИ при Минздраве Республики Беларусь (приложение 1).
2. Утвердить "Протокол и практическое руководство.
Общенациональная интегрированная программа профилактики
неинфекционных заболеваний (СИНДИ)" (пересмотр 1994 года)
(приложение 2).
3. Утвердить план-схему протокола демонстрационного проекта
интегрированной программы профилактики неинфекционных заболеваний
(СИНДИ) (приложение 3).
4. Определить:
4.1. приоритетными для дальнейшего развития на период до 2000
года нижеперечисленные демонстрационные проекты программы СИНДИ и
головные управления здравоохранения и организации, ответственные за
разработку протоколов и организацию исполнения:
4.1.1. "Профилактика инвалидности" (БНИИЭТИН);
4.1.2. "Кардиология" (БелНИИ кардиологии);
4.1.3. "Сахарный диабет" (БелГИУВ);
4.1.4. "Стоматология" (МГМИ);
4.1.5. "Здоровый образ жизни" (Управление здравоохранения
Брестского облисполкома);
4.1.6. "Профилактическое отделение" (Комитет по здравоохранению
Минского горисполкома);
4.1.7. "Семейный врач" (Управление здравоохранения Гродненского
облисполкома);
4.1.8. "Профилактика травматизма" (Управление здравоохранения
Брестского облисполкома);
4.1.9. "Здоровое питание" (Республиканский научно-практический
центр по экспертной оценке качества безопасности продуктов питания,
БелНИСГИ);
4.1.10. "Профилактика профессиональных заболеваний" (Комитет по
здравоохранению Минского горисполкома);
4.1.11. "Профилактика неинфекционных заболеваний в
городе" (Управление здравоохранения Витебского облисполкома);
4.1.12. "Здоровье школьника" (Управление здравоохранения
Минского облисполкома, Комитет по здравоохранению Минского
горисполкома, БНИИЭТИН);
4.1.13. "Здоровье работающих на промышленном предприятии"
(Управление здравоохранения Могилевского облисполкома, Белорусский
НИИ экологической и профессиональной патологии);
4.1.14. "Здоровье в районе Чернобыля" (Управление
здравоохранения Гомельского облисполкома, БНИИЭТИН);
4.1.15. "Профилактика рака предстательной железы" (НИИ
онкологии и медицинской радиологии, Комитет по здравоохранению
Минского горисполкома);
4.2. ответственными за развертывание и реализацию
демонстрационных проектов программы СИНДИ в различных регионах
Беларуси заместителей начальников областных управлений
здравоохранения, заместителя председателя Комитета по
здравоохранению г.Минска, а также руководителей учреждений
здравоохранения, на базе которых выполняются эти проекты, закрепив
эту ответственность соответствующими приказами по управлениям
здравоохранения и Комитету по здравоохранению г.Минска. При
необходимости определить руководителей демонстрационных проектов.
5. Создать Координационный Совет по руководству и контролю за
выполнением и дальнейшим развитием программы интегрированной
профилактики неинфекционных заболеваний (СИНДИ) в Беларуси в
составе: Филонов В.П. - заместитель Министра здравоохранения
Республики Беларусь (председатель), Зборовский Э.И. - директор
БНИИЭТИНа, главный специалист Минздрава по программе СИНДИ,
(зам.председателя), Цыбин А.К. - начальник Главного управления
медицинской помощи Минздрава Беларуси, Колбанов В.В. - начальник
управления медико-социальной реабилитации и экспертизы, Гракович
А.А. - зам.директор БНИИЭТИНа по научной работе (секретарь),
Холодова Е.А. - зам.кафедрой эндокринологии БелГИУВа, главный
эндокринолог Минздрава Беларуси, Леус П.А. - зав.кафедрой
терапевтической стоматологии МГМИ, Козлов И.Д. - зав.лабораторией
социальной и профилактической кардиологии БелНИИ кардиологии,
Тюхлова И.Н. - главный врач Республиканского центра здоровья,
Стасевич Г.С. - главный врач Брестского областного центра здоровья.
6. Директору БНИИЭТИНа - проф.Зборовскому Э.И.:
6.1. подготовить и внести до 1 июля 1997 г. совместно с Главным
управлением медицинской помощи (начальник - Цыбин А.К.), управлением
планирования и экономики здравоохранения (начальник - Мовчан К.А.)
предложения по организации на базе БНИИЭТИНа Республиканского центра
информации по программе СИНДИ и положение о центре в целях
накопления, обработки, анализа и передачи в аналитический центр
Европейского регионального Бюро ВОЗ данных по реализации отдельных
демонстрационных проектов программы СИНДИ, а также накопления и
распространения по областям Республики Беларусь методической
литературы по программе СИНДИ;
6.2. до 1 июля 1997 г. представить председателю
Координационного Совета по программе СИНДИ проект плана его работы
на II полугодие 1997 года и предложения по созданию рабочей группы
для подготовки базового методического документа по развитию
программы СИНДИ в Республике Беларусь;
6.3. разработать перечень обязательных показателей для оценки
результатов реализации демонстрационных проектов СИНДИ и оценки
процесса воздействия в рамках реализации проектов СИНДИ,
руководствуясь показателями рекомендуемыми Европейским Бюро ВОЗ в
документе "Протокол и практическое руководство" (общенациональная
интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний -
СИНДИ) (приложение 1).
7. Поручить БНИИЭТИНу (лаборатория эпидемиологии и профилактики
инвалидности), БелНИИ кардиологии (лаборатория социальной и
профилактической кардиологии), БелГИУВу (кафедра эндокринологии),
МГМИ (кафедра терапевтической стоматологии) научно-методическое
сопровождение за развертыванием и выполнением приоритетных
демонстрационных проектов программы СИНДИ.
8. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов,
председателю Комитета по здравоохранению Минского горисполкома:
8.1. принять меры к развитию направления профилактики
неинфекционных заболеваний на основе документа Всемирной Организации
Здравоохранения "Протокол и практическое руководство.
Общенациональная интегрированная программа профилактики
неинфекционных заболеваний (СИНДИ)" (пересмотр 1994 года)
(приложение 2);
8.2. представить до 1 августа 1997 г. в БНИИЭТИН - головное
учреждение по программе СИНДИ в Республике Беларусь протоколы работы
с указанием дополнительных специфических показателей для оценки
процесса и результата выполнения по каждому из приоритетных
демонстрационных проектов СИНДИ в соответствии с рекомендацией и
план-схемой протокола (приложение 3).
9. Комитету по здравоохранению Минского горисполкома до 1
августа 1997 г. внести в Минздрав Республики Беларусь предложения и
проект приказа по организации научно-практического центра
профилактической медицины в составе отделения профилактики
поликлиники г.Минска и представителей научных коллективов (на
функциональной основе) учреждений Министерства здравоохранения
(лаборатории эпидемиологии и профилактики инвалидности БНИИЭТИНа,
лаборатории социальной и профилактической кардиологии БелНИИ
кардиологии, кафедры эндокринологии БелГИУВа).
10. Начальнику отдела науки и внедрения Минздрава Беларуси
Доста Н.И. обеспечить приоритетное финансирование научных проектов,
ориентированных на разработки необходимых технологий и анализ данных
в рамках наиболее эффективно развивающихся демонстрационных проектов
программы СИНДИ, обобщение их опыта и подготовку методических
документов, направленных на его распространение в условиях
практического здравоохранения. Принять к сведению, что включенными в
программу являются проекты, по которым имеются соответствующие
протоколы.
11. Главному управлению экономики и планирования
здравоохранения Министерства здравоохранения Беларуси (начальник -
Мовчан К.А.) обеспечить выделение в установленном порядке финансовых
средств на материально-техническое оснащение учреждений
здравоохранения, на базе которых развертываются приоритетные
демонстрационные проекты программы СИНДИ.
12. Главным врачам Республиканского и областных центров
здоровья обеспечить образование населения Беларуси на популяционном
(через средства массовой информации) и групповом уровнях в
соответствии с целями и приоритетами программы СИНДИ, а также
развитие межсекторального сотрудничества между различными
ведомствами и учреждениями в рамках проблемы формирования здорового
образа жизни населения. В положения о работе центров внести
соответствующие дополнения и показатели деятельности. Представить
положения для согласования в Координационный Совет до 1 сентября
1997 г.
13. Директору БелЦМТ профессору Пилипцевичу Н.Н. создать
творческий коллектив и разработать единую концепцию развития
профилактической медицины в Республике Беларусь до 1 ноября 1997 г.
14. Руководителям учреждений здравоохранения, на базе которых
выполняются приоритетные демонстрационные проекты СИНДИ, оказать
материальное стимулирование ответственных за реализацию
демонстрационных проектов в установленном порядке.
15. Редактору газеты "Медицинский вестник" Кузьменкову В.И.
обеспечить регулярную публикацию материалов, касающихся развития
программы СИНДИ в Республике Беларусь.
16. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на
заместителя Министра здравоохранения Республики Беларусь Филонова
В.П.
17. Приказ довести до сведения всех медицинских учреждений
Республики Беларусь; ход его выполнения ежегодно рассматривать на
уровне Координационного Совета по программе СИНДИ.
Министр И.Б.ЗЕЛЕНКЕВИЧ
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
27.06.1997 № 159
ПОЛОЖЕНИЕ
о Координационном Совете по программе СИНДИ
при Минздраве Республики Беларусь
Координационный Совет по программе интегрированной профилактики
неинфекционных заболеваний СИНДИ (далее - Совет) предназначен для
координации работы учреждений здравоохранения, а также учреждений
других министерств и ведомств, привлекаемых к формированию и
реализации демонстрационных проектов программы СИНДИ.
1. Задачи Совета:
1.1. Рассмотрение концептуальных подходов к развитию программы
СИНДИ в Республике Беларусь.
1.2. Рассмотрение и экспертиза протоколов приоритетных
демонстрационных проектов на предмет соответствия их требованиям
протокола программы, контролируемого ВОЗ.
1.3. Рассмотрение вопросов приема в программу СИНДИ новых
инициативных проектов на основе представляемых протоколов.
1.4. Рассмотрение отчетов по программе, представляемых в ВОЗ.
1.5. Рассмотрение хода выполнения отдельных проектов и
достижения целей проекта.
1.6. Координация разработки базового методического документа по
развитию программы СИНДИ в Республике Беларусь.
1.7. Рассмотрение вопросов о финансовой поддержке учреждений,
задействованных в проект, и необходимости научного сопровождения
проектов за счет средств социального заказа или ГНТП.
1.8. Рассмотрение опыта отдельных проектов и мер по его
тиражированию в республике.
1.9. Координация информационного обеспечения программы СИНДИ,
выработка рекомендаций по проведению конференций.
1.10. Рассмотрение рекомендаций областей и руководителей
проектов по подготовке кадров для задач профилактики неинфекционных
заболеваний.
1.11. Рассмотрение планов работы управлений здравоохранения
регионов по развитию направления профилактики неинфекционных
заболеваний.
1.12. Рассмотрение предложений о поощрении исполнителей
проектов.
2. Организация работы Совета.
2.1. Решения Совета носят рекомендательно-методический
характер.
2.2. Совет работает в соответствии с планом и рассматривает
вопросы не реже одного раза в полугодие. Решения заседаний
оформляются протоколом, подписываемым председателем заседания и
секретарем.
2.3. В промежутках между заседаниями Совета текущие вопросы
рассматриваются членами Совета - руководителями проектов под
руководством главного специалиста Минздрава по программе СИНДИ.
2.4. Протоколы хранятся в головной организации по программе
СИНДИ.
2.5. По решениям Совета, требующим принятия мер
административного характера, в управления Минздрава вносятся
соответствующие предложения или руководству Минздрава - проекты
приказов.
Главный специалист
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
по программе СИНДИ, профессор Э.И.Зборовский
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
27.06.1997 № 159
НАЦИОНАЛЬНАЯ ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ
НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (CINDI)
Протокол и практическое руководство
(Пересмотр 1994 года)
Предисловие
Национальная интегрированная программа профилактики
неинфекционных заболеваний ВОЗ CINDI началась в первой половине 80-х
годов с проведения подготовительных совещаний, и постепенно страны
стали подписывать соглашение с Европейским региональным бюро ВОЗ о
своем участии в ней. Протокол и практическое руководство по
программе были подготовлены и опубликованы в 1987 году.*
______________________________
*Leparski E. & Nussel E., ed. CINDI Countrywide Integrated
Noncommunicable Diseases Intervention Programme. Protocol and
Guidelines for Monitoring and Evaluation Procedures. Berlin.
Springer Verlag, 1987.
С тех пор программа СINDI в европейском регионе ВОЗ выросла в
большую совместную работу по профилактике неинфекционных заболеваний
и укреплению здоровья. Она также служит одним из основных механизмов
осуществления региональной политики "Здоровье для всех". В настоящее
время в программе СINDI принимают участие 20 стран.
Ежегодно директора программы СINDI проводят встречи для
обсуждения ее хода и будущих направлений. В соответствии с решением
Совета директоров программы СINDI Комитет по управлению программой
СINDI начал пересмотр "Протокола и практического руководства" с
учетом ее современного развития и потребностей.
Надеюсь, что эта обновленная версия окажет помощь
странам-участницам в их работе, а также проинформирует другие страны
и заинтересованные организации о принципах и стратегии СINDI.
Профессор Pekka Puska
Председатель Комитета по
управлению программой СINDI
Хельсинки, Финляндия
1. Введение
В Европе и Северной Америке неинфекционные заболевания (НИЗ)
представляют собой значительную проблему и, следовательно, являются
той областью, за счет которой может быть достигнуто существенное
улучшение здоровья. Три смерти из четырех происходят вследствие
сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований или
других внешних причин, таких как травма при несчастных случаях,
самоубийство и убийство. Многие НИЗ или приводящие к ним состояния
уходят своими корнями в нездоровый образ жизни либо неблагоприятную
природную и социальную среду и, таким образом, либо предотвратимы,
либо доступны раннему выявлению и лечению.
В 1984 году государства, члены европейского региона ВОЗ,
утвердили политику и 38 задач для достижения здоровья для всех. В
обсуждении задачи № 4, касающейся снижения распространенности
хронических болезней*, отмечается:
______________________________
*Задачи по достижению здоровья для всех. Европейская политика
здравоохранения. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 1993
(Европейская серия "Здоровье для всех", № 4).
Жители Региона смогут воспользоваться комплексными стратегиями,
направленными на профилактику хронических неинфекционных болезней и
ослабление их последствий. Весьма полезным подходом при этом
является Европейская общенациональная программа интегрированной
профилактики неинфекционных заболевании (CINDI), где основное
внимание уделяется первичной помощи, многосекторальным действиям и
участию населения.
Национальная интегрированная программа профилактики
неинфекционных заболеваний (CINDI), в которой в 1994 году
участвовали 22 страны, является одним из главных проводников
политики "Здоровье для всех". Она основывается на прочном фундаменте
знаний и опыта, созданном в результате тщательной оценки программ по
укреплению здоровья и профилактике заболеваний в ряде стран Европы и
Северной Америки.
Эти программы продемонстрировали эффективность
общенационального и направленного на сообщество интегрированных
подходов к борьбе с курением, достижению более здоровых стереотипов
питания и образа жизни и снижению посредством этого преждевременной
смертности, связанной с основными хроническими болезнями и
состояниями.
Цель программы - поддержать в странах-участницах развитие
комплексных интегрированных стратегий но профилактике НИЗ и
ослаблению их последствий путем:
- объединения усилий по охране здоровья и профилактике
заболеваний и развития межсекторального сотрудничества с вовлечением
населения;
- усиления роли работников здравоохранения;
- лучшего использования имеющихся ресурсов.
Исторически можно выделить следующие взаимно перекрывающиеся
этапы развития CINDI:
- разработка концепции и протокола и создание системы оценки в
1981-1985 гг.;
- становление национальных программ и налаживание международных
связей в 1982-1988 гг.;
- осуществление национальных демонстрационных проектов в
1985-1992 гг.;
- рассмотрение и определение сферы деятельности программы
СINDI в решении задач европейской стратегии "Здоровье для всех" в
1990-1992 гг.
Важным шагом к скоординированной европейской политике борьбы с
НИЗ стало совещание, прошедшее в Белфасте в октябре 1991 г. по
инициативе СINDI. В нем приняли участие представители министерств
здравоохранения всех ее стран-участниц. Рекомендации предназначались
для использования во всех европейских странах и Канаде.
Консультации по развитию стратегии программы проводились в
Венгрии в 1990 году; в Австрии, Литве и Соединенном Королевстве в
1991 году; в Израиле, Российской Федерации и Исландии в 1992 году.
Достигнутые соглашения вместе с другими документами CINDI обобщены в
докладе, определяющем приоритеты для международного сотрудничества
по СINDI, координируемого Европейским региональным бюро ВОЗ*. Доклад
предусматривает интегрированные действия по контролю за НИЗ и
помогает отдельным странам-участницам определить свою собственную
стратегию и установить области для совместной работы. В нем дается
описание стоящих перед СINDI задач, анализируются возможности
различных стратегий для их решения, а также приводятся цели,
направления и приоритеты деятельности.
______________________________
*Позиция CINDI в решении задач профилактики неинфекционных
заболеваний. Сфера деятельности программы ВОЗ CINDI в области
профилактики неинфекционных заболеваний. Копенгаген, Европейское
региональное бюро ВОЗ, 1992 (документ).
СINDI является одной из наиболее активных программ ВОЗ,
оказывающих влияние на работников здравоохранения в принятии
последними принципов политики "Здоровье для всех" и мобилизующих их
на конкретные действия. Она обеспечивает научную поддержку концепции
"Здоровье для всех" посредством применения комплексного протокола,
включающего информационную систему в качестве встроенного механизма
оценки, которая может быть использована в любой стране на любом
уровне. СINDI внесла свой вклад в определение и развитие политики
здравоохранения как на национальном (Канада, Израиль и Литва), так и
на субнациональном уровнях (Баден-Вюртемберг, Германия; Северная
Карелия, Финляндия и Северная Ирландия, Соединенное Королевство).
Она продемонстрировала возможность установления и поддерживания
субнациональных, национальных и международных систем научной
информации и оценки в области профилактики НИЗ. Она создала сеть
стран, совместно решающих общие задачи и умножающих усилия друг
друга.
Программа СINDI стала эффективным механизмом сотрудничества
между странами, оказывающими финансовую помощь (такими как Австрия и
Канада), и государствами Центральной и Восточной Европы и новыми
независимыми государствами из состава бывшего СССР. Это делает ее
важным инструментом социального развития новой Европы.
2. Обоснование программы СINDI
Поскольку перед Европой стоит задача достижения здоровья для
всех, необходимо приняться за решение двух основных проблем. Первая
из них - уменьшение неравенства в состоянии здоровья населения как
между странами, так и внутри них. Вторая - укрепление здоровья, а
также уменьшение заболеваемости и ее последствий. Таким образом,
европейская политика "Здоровье для всех" имеет четыре аспекта*:
______________________________
*Задачи по достижению здоровья для всех. Европейская политика
здравоохранения. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 1993
(Европейская серия "Здоровье для всех", № 4).
- обеспечение справедливости в области охраны здоровья путем
уменьшения различий в состоянии здоровья населения различных стран и
различных социально-экономических групп населения в пределах одной и
той же страны;
- увеличение продолжительности полноценной жизни путем
предоставления людям возможностей для полного развития и
использования своих физических, умственных и социальных
способностей;
- обеспечение более здоровой жизни путем снижения
заболеваемости и инвалидности;
- продление сроков жизни с помощью мероприятий, способствующих
увеличению ожидаемой продолжительности жизни.
Стратегия ВОЗ "Здоровье для всех", единогласно принятая
странами, членами европейского региона, не только ставит проблему,
но и утверждает взгляд на здоровье населения как на интегральную и
неотделимую часть общего социального развития.
В дело укрепления здоровья населения вовлекаются не только
службы здравоохранения со своими преимущественно лечебными
функциями, но также и все другие сектора, создающие благоприятную
для здоровья социальную, экономическую, природную и культурную
среду. Именно такая среда может способствовать выбору людьми
здорового образа жизни.
Указанный принцип межсекторальных действий служит основой
нового интегрированного, мультидисциплинарного, направленного на
сообщество подхода к контролю и снижению распространенности НИЗ.
Данный подход делает акцент на укреплении здоровья и предотвращении
болезней посредством существующих систем здравоохранения, а также
активного участия как сообществ, так и индивидуумов. Следовательно,
он более широкий, чем традиционная работа одних лишь служб
здравоохранения. Он способствует ответственному отношению к здоровью
как у индивидуумов, так и в сообществе, и разработанная стратегия
нацелена на достижение этой ответственности, в том числе и во всех
секторах общества.
Именно эти принципы и заключает в себе программа СINDI,
осуществляя на практике применительно к НИЗ стратегию "Здоровье для
всех" в Европе и Канаде. Программой уже накоплен опыт
интегрированной профилактики НИЗ посредством первичных служб
здравоохранения на местном уровне. Сегодня этот опыт начинает
оказывать влияние и на национальном уровне во всех
странах - участницах СINDI.
СINDI сосредоточивает внимание на общности факторов риска и
принципов вмешательства при НИЗ, намечает цели и затем дает научную
оценку продвижения к ним. Определение целей, вмешательство и оценка
его методов представляют собой ключевые элементы программы. При этом
решающим фактором успеха служит межсекторальное сотрудничество на
всех уровнях. В значительной степени СINDI основывается на оценке
опыта другого координировавшегося ВОЗ европейского проекта:
Комплексной коммунальной программы контроля сердечно-сосудистых
заболеваний.
Учрежденная в 1985 году программа СINDI является попыткой
практически осуществить стратегию "Здоровье для всех". Она
представляет собой совместную международную деятельность, дающую
странам-участницам подходы к профилактике и контролю тех факторов
риска, которые являются общими для целого ряда НИЗ, таких как
курение, высокое артериальное давление, гиперхолестеринемия,
избыточное потребление алкоголя, а также позволяющую влиять на их
детерминанты в социальной сфере и окружающей среде.
Осуществление данного подхода к профилактике НИЗ требует:
- достижения равновесия между работой медицинских служб (тех,
которые ориентированы на индивидуума) и усилиями по укреплению
здоровья, нацеленными на все сообщество;
- сотрудничества с другими секторами помимо здравоохранения,
позволяющего воздействовать на многочисленные социальные факторы,
влияющие на развитие НИЗ и на здоровье в целом.
Развитию программ СINDI может послужить опыт, накопленный в
результате целого ряда многофакторных вмешательств в области
сердечно-сосудистых заболеваний. Так, опыт Северной Карелии, хорошо
документированный и проанализированный, подчеркнул достоинства
интегрированного подхода. Многие уроки, извлеченные из подобных
проектов, могут быть использованы и при профилактике НИЗ.
Интегрированный подход отражает признание общности ряда
факторов риска, связанных с различными хроническими болезнями.
Одновременное снижение нескольких общих факторов риска приведет к
уменьшению распространенности основных НИЗ. Включение определенных
НИЗ в сферу интегрированной программы обосновывается на следующих
примерах.
Сердечно-сосудистые заболевания
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной
смерти населения Европы, а также важной причиной инвалидности. С
ними связано около половины всех случаев смерти в регионе. Наиболее
частой причиной сердечно-сосудистой смертности являются ишемическая
болезнь сердца, ответственная за ЗО-60% смертей.
На степень риски оказывает существенное влияние ряд личностных
и популяционных характеристик, которые могут действовать раздельно
или в сочетании. В свою очередь, эти характеристики в значительной
мере обусловлены социальными и культурными факторами и,
следовательно, могут быть изменены. К ним относятся повышенное
артериальное давление, гиперхолестеринемия, неполноценное питание,
недостаток физической активности, курение. В популяции даже
небольшое снижение среднего артериального давления могло бы привести
к заметному снижению заболеваемости.
Хорошо известна роль диетических привычек и уровня холестерина
линопротеидов крови, которая, как считается, имеет причинный
характер. Появлению коронарной болезни сердца значительно
способствует курение, особенно сигарет; с повышенным риском болезни
ассоциируется и злоупотребление алкоголем, также как и высокое
артериальное давление.
Недостаток физической активности связан с повышенными уровнями
основных факторов риска, в первую очередь вследствие большей частоты
ожирения. Регулярные физические упражнения могут помочь снизить
высокое артериальное давление и уровень холестерина крови.
Согласно задаче № 9 региональной стратегии "Здоровье для всех"
к 2000 году смертность в регионе от болезней системы кровообращения
среди лиц моложе 65 лет должна быть сокращена по меньшей мере на
15%.
Злокачественные новообразования
Злокачественные новообразования являются второй главной
причиной смерти в Европе и несут ответственность приблизительно за
30% всех смертей среди мужчин и 40% - среди женщин в возрасте 35-64
лет. Безусловное лидерство принадлежит раку легкого, который чаще
всего связан с курением, особенно сигарет. Среди других наиболее
важных локализаций - рак желудка и кишечника, а также молочной
железы, являющийся ведущей формой рака у женщин в возрасте 35-64
лет.
Согласно задаче № 10 региональной стратегии смертность от
злокачественных новообразований среди людей моложе 65 лет к 2000
году должна быть сокращена по крайней мере на 15%. При этом
наибольшее значение для профилактики заболеваемости и смертности
имеет уменьшение курения. Существенно изменить риск злокачественных
новообразований может коррекция характера питания, модификация
репродуктивных и инспекционных факторов; профилактике также могло бы
способствовать ограничение профессиональных вредностей, загрязнения
воздуха, ятрогенного использования рентгеновских лучей и некоторых
лекарств. Кроме того, за счет регулярных профилактических
обследований смертность от рака шейки матки могла бы уменьшиться
вдвое.
Очень важно, чтобы диагностические и лечебные технологии были
доступны каждому, кто в них нуждается.
Несчастные случаи
Несчастные случаи являются третьей главной причиной смерти в
Европе. На дорожно-транспортные происшествия приходится около 40%
смертей от несчастных случаев, на случайные отравления - около 45%,
на производственные травмы - около 15%.
Задача № 11 призывает путем энергичных усилий к 2000 году
снизить в регионе смертность от несчастных случаев по меньшей мере
на 25%. Это требует развития мультидисциплинарной и межсекторальной
политики, определения программ и в последующем устранения или
снижения риска несчастных случаев в домашних условиях, на дорогах и
рабочем месте. Следует обратить внимание на улучшение системы
оповещения о несчастных случаях, констатируя каждый раз место
происшествия.
Неинфекционные заболевания, подлежащие включению в программу
Список НИЗ, подлежащих включению в программу, не следует
ограничивать, но приоритет должен быть отдан заболеваниям с общими
факторами риска, таким как хронические болезни органов дыхания,
сахарный диабет, кариес зубов. Выделяя факторы риска, нужно
принимать во внимание следующие критерии:
- факторы риска должны быть связаны с несколькими, главным
образом ведущими, НИЗ;
- выбранные факторы риска должны быть важными;
- должны существовать методики вмешательства и оценки
изменений.
3. Цели и сфера деятельности СINDI
Цели
Главная и конечная цель СINDI - улучшение здоровья населения за
счет снижения смертности и заболеваемости, связанных с основными
НИЗ, посредством проведения интегрированной, основанной на
сотрудничестве программы профилактики и укрепления здоровья.
Основная ближайшая цель - одновременное снижение распространенности
общих факторов риска основных НИЗ, таких как курение, нерациональное
питание, избыточное употребление алкоголя, малая физическая
активность и психосоциальный стресс.
Для достижения этих целей в странах-участницах CINDI должны
быть выработаны действенные механизмы сотрудничества и методология
интегрированной межсекторальной профилактики и контроля НИЗ.
Международная программа ВОЗ СINDI обеспечивает возможность обмена
опытом между странами-участницами.
Перед программой стоят пять практических задач. Первая задача -
добиться скоординированного подхода к профилактике или снижению
распространенности НИЗ. Это требует установления соответствующей
организационной структуры для осуществления программы и выработки
направлений ее развития на национальном уровне.
Вторая задача - выработать комплексный подход к образованию
населения, структуре услуг и другим стратегиям профилактики и
контроля НИЗ. Должны быть определены основные группы, пути и
стратегии вмешательства и даны практические указания по их
достижению.
В-третьих, должна быть создана информационная поддержка для
осуществления и мониторирования программы. Это требует разработки и
использования соответствующих показателей результата и процесса в
отношении различных факторов риска, а также идентификации типов
НИЗ.
В-четвертых, результаты программы должны быть оценены. Для
этого необходимы измерение и слежение за соответствующими
показателями в популяции с целью оценки хода и эффективности
программы и обеспечения обратной связи для ее дальнейшего
совершенствования.
Пятая задача - способствовать проведению научных исследований в
сфере профилактики и контроля НИЗ, определив для этого методы,
средства и направления деятельности.
Основные черты программы
Страны-участницы должны планировать и осуществлять национальные
программы СINDI, используя указанные цели и стратегии и сотрудничая
с международной программой СINDI Европейского региональною бюро ВОЗ.
Задачей каждой страны-участницы должно быть проведение
общенациональной программы, интегрирующей и координирующей несколько
стратегий и направлений деятельности (см.приложение 1).
Большинство стран в поддержку общенациональной программы для
испытаний и обучения используют демонстрационные зоны. В целом
демонстрационный проект и национальная программа должны проводиться
одновременно, при этом опыт первого следует постоянно иметь в виду
для усиления последней. Кроме того, программы в странах-участницах
могут развиваться по стадиям.
Все заинтересованные организации и административные структуры
следует вовлечь в межсекторальную деятельность по реализации
программы. Центральная координационная функция должна принадлежать
министерству, ответственному за здоровье населения. Исключительно
важно, чтобы была создана исполнительная группа, отвечающая за
реализацию стратегий, целей и задач программы. Эта группа может быть
сформирована в рамках министерства здравоохранения, государственного
института или университета, а также и других подходящих учреждений.
Каждой национальной группе необходимо разработать подробный
протокол и план реализации программы на национальном уровне, тесно
сотрудничая с руководством международной программы СINDI и
Европейским региональным бюро ВОЗ (см.приложение 2). Это должно быть
выполнено в начале программы и в дальнейшем план следует
периодически обновлять.
В целом должны быть учтены следующие стадии и блоки программы:
- анализ ситуации;
- установление руководства национальным проектом;
- завершение создания национального протокола и плана действий;
- разработка практических руководств и методов вмешательства
при общих факторах риска;
- исследование исходной ситуации;
- начало вмешательства;
- совещания директоров национальных программ и их участие в
международных совещаниях СINDI;
- совместные оценки основных показателей каждые 5 лет;
- дальнейшее развитие национальной программы СINDI.
Европейское региональное бюро ВОЗ и Комитет по управлению
программой СINDI оказывают странам-участницам постоянную и активную
поддержку, организуя совещания, визиты, консультации и другие виды
помощи.
Членство в СINDI открыто для всех государств, членов
европейского региона ВОЗ. Другие страны, члены ВОЗ, возможно,
захотят присоединиться к СINDI, преследуя свои особые цели, так как
это сделала Канада. После того, как в программу влилась первая волна
стран, несколько других присоединились к ней позднее или обсуждали
такую возможность. Это отражает происходящие в Европе изменения в
области политики и здравоохранения.
Главные аспекты политики
В процессе консультаций по определению политики в рамках
международной программы СINDI было выявлено, что существует богатый
опыт в профилактике НИЗ и значительный потенциал для эффективных
совместных действий национальных программ и Европейского
регионального бюро ВОЗ. Главные задачи политики СINDI могут быть
сформулированы следующим образом: достижение интегрированного
подхода, разработка межсекторального взаимодействия, наведение
мостов между наукой и практикой и расширение международного
сотрудничества.
Стремление к интегрированному подходу
Концепция интеграции является центральной для СINDI. Она
подразумевает, что ряд факторов риска (в основном связанных с
образом жизни) являются общими для основных НИЗ. СINDI способствует
объединению усилий, направленных на контроль этих факторов риска,
что служит эффективным средством для снижения числа новых случаев
заболеваний.
С практической точки зрения интеграция означает использование
существующих инфраструктур и ресурсов здравоохранения с полным
охватом оздоровительных, профилактических и лечебных учреждений.
СINDI играет важную роль в определении брешей в профилактических
мероприятиях как на местном, так и на национальном уровнях и
выступает центром координации этих мероприятий. Интеграция также
предполагает внедрение на местах различных модулей профилактического
вмешательства, направленных на основные факторы риска в
соответствующих группах населения. Эти модули должны включать целый
ряд стратегий и иметь поддержку соответствующих организаций.
Руководству СINDI следует стремиться к обеспечению взаимодействия
различных модулей, устанавливая механизмы планирования и
координации.
Все действия, предпринимаемые в демонстрационных или
коммунальных программах, должны гармонировать с политикой и
программами на национальном уровне. В интеграции есть свои
преимущества: более последовательная политика здравоохранения,
согласованность и взаимоусиление образовательных программ,
распространение результатов деятельности в других сообществах, - что
повышает престиж СINDI на уровне всей страны.
Многофакторные вмешательства по профилактике
сердечно-сосудистых заболеваний были весьма успешными. В 70-е годы
ряд европейских стран принял участие в комплексной коммунальной
программе ВОЗ по контролю сердечно-сосудистых заболеваний, которая
продемонстрировала выполнимость и эффективность интегрированных,
направленных на сообщество подходов. Примером успешной инициативы
интегрированной профилактики служит пионерский по своему характеру
Северо-Карельский Проект, располагающий обширной документацией и
оценкой результатов.
Интеграция подразумевает необходимость партнерства в работе. И
хотя модель партнерства все еще является новой, опыт программ CINDI
на сегодняшний день показывает ее многочисленные преимущества. По
мере того как CINDI будет накапливать опыт в данной области,
появится много возможностей для обмена им как между отдельными
программами, так и между странами-участницами.
На двух конференциях, прошедших в странах - участницах СINDI,
были приняты основополагающие стратегические документы, направленные
на разработку интегрированных подходов к профилактике НИЗ:
"Белфастская резолюция по профилактике неинфекционных заболеваний" и
"Викторийская декларация о здоровье сердца" (1992 год)*.
______________________________
*The Victoria Declaration on Heart Health. Ottawa. Health and
Welfare Canada. 1992 (document).
Межсекторальная деятельность
Профилактика НИЗ предполагает взаимодействие не только между
различными структурами сектора здравоохранения, но и между ним и
другими секторами общества.
СINDI должна играть роль лидера в создании коалиции или
оказывать поддержку тем отделам здравоохранения, которые отвечают за
координацию на национальном уровне. В зависимости от конкретной
ситуации комплексные межсекторальные профилактические мероприятия
могут охватывать такие сферы, как сельское хозяйство, образование,
финансы, транспорт, окружающая среда, трудовая деятельность, жилье,
потребление, а также средства массовой информации, профсоюзы и
неправительственные организации, такие как Красный Крест,
религиозные общины и спортивные общества. В качестве примера может
быть взята сфера питания. Без сотрудничества между правительством,
добровольными обществами, сельскохозяйственным сектором и пищевой
промышленностью не может быть осуществлена комплексная политика,
включающая общее и профессиональное обучение, приобретение навыков,
обеспечение доступности оздоровительных диет.
Многие страны установили тесные связи между своими программами
СINDI и другими программами ВОЗ, такими как проект "Здоровые
города". Создавая союзы с профессиональными ассоциациями и
добровольными обществами (например, с теми, которые связаны с
онкологическими, кардиологическими заболеваниями и диабетом),
программы СINDI могут расширять свою сеть, увеличивать свои ресурсы
и получать пользу от партнерства на коммунальном, национальном и
международном уровнях.
Преодоление разрыва между наукой и политикой
Основу большинства программ СINDI составляют демонстрационные
проекты. Они служат для апробации подходов к вмешательству в
ограниченном масштабе, а также повышают осведомленность
общественности о нуждах и преимуществах профилактики НИЗ. Вместо
того, чтобы пытаться убедить политиков и средства массовой
информации с помощью теоретических аргументов, программы СINDI могут
указать им на реальные результаты.
Опыт, накопленный в результате осуществления нескольких
национальных демонстрационных проектов, таких как в Северной
Карелии, показывает, что они могут стать мощным инструментом для
выработки общенациональной политики. Они не только рождают новые
знания о вмешательстве, но также создают условия для развития
навыков и создания моделей, которые могут быть использованы другими
сообществами по всей стране.
Обычно демонстрационные проекты CINDI имеют следующие
компоненты:
- применение существующих знаний о профилактике как на
индивидуальном, так и на коммунальном уровнях;
- информационные системы для обеспечения планирования,
мониторирования и оценки вмешательства;
- оценка процесса и результата для определения ценности
вмешательства и сравнения его с другими подходами, используемыми в
программах СINDI;
- организационные структуры, такие как коалиции и
координационные комитеты, для оказания поддержки согласованным
профилактическим мероприятиям на национальном, региональном и
коммунальном уровнях;
- связь с соответствующими национальными программами
здравоохранения, такими как законодательство по курению или
практические руководства по профилактической медицине.
Демонстрационный проект СINDI может охватывать сообщество,
регион (например, Сетубал в Португалии и Челябинск в России) или
целую страну (например, Мальта). Управленческие структуры могут
варьировать в зависимости от программы. В некоторых программах СINDI
демонстрационные проекты управляются национальными или региональными
отделами здравоохранения, так обстоит дело в Северной Ирландии и
Канале (Нова Скотия). В других программах руководство находится в
академических центрах, таких как Каунас в Литве и Баден-Вюртемберг в
Германии. А некоторые другие управляются неправительственными
организациями, например, в Ворарлберге в Австрии.
Опыт показывает, что независимо от того, как организованы
демонстрационные проекты, они нуждаются в профессиональном
планировании, осуществлении и оценке. Наиболее успешные из них
поддерживаются национальными властями и связаны с государственными
программами и стратегиями. С практической точки зрения это означает,
что исполнители программ тратят много времени и усилий на то, чтобы
национальные власти постоянно были в курсе проводимых мероприятий и
их результатов; тогда не встает вопрос об ожидании окончания
демонстрационного проекта для распространения опыта программ СINDI.
В демонстрационных проектах стратегические исследования,
направленные на изучение экономической эффективности
профилактических программ, могут в значительной степени
способствовать получению поддержки со стороны руководства
здравоохранением. Хорошим примером служит Израиль, где было
проведено изучение экономической эффективности немедикаментозного
лечения высокого артериального давления. В целом ряде стран, включая
Финляндию, Германию, Литву и Российскую Федерацию, на основе данных
перспективных эпидемиологических исследований разработаны
математические модели по оценке отдаленных последствий
профилактики.
Результаты демонстрационных проектов СINDI могут играть важную
роль в деле достижения согласия, закладывающего основу для
профилактической стратегии. Теперь, когда накоплены достаточные
научные знания для поддержки политических решений, ответственность
за действия возлагается как на ученых, так и на практиков. В области
профилактики НИЗ есть немало примеров, когда доступные научные
данные - даже неполные - служили в качестве достаточно убедительного
обоснования мероприятий по охране здоровья.
Расширение международного сотрудничества
Одной из сильных сторон СINDI является то, что ее программы
основываются на знаниях, полученных в результате национальных и
международных эпидемиологических и профилактических исследований.
СINDI дает возможность странам-участницам делиться своим опытом в
развитии национальных программ.
Визиты на места и консультации в рамках СINDI показывают, что
международное сотрудничество особенно ценно при планировании
программы, разработке протоколов и распространении информации о ее
результатах. Программа ВОЗ СINDI может обеспечить доступ к научной
литературе, перевод исходных материалов, тесную связь с другими
программами Европейского регионального бюро ВОЗ, проведение
семинаров и совещаний, участники которых смогут обмениваться
информацией по интересующим их вопросам.
Для СINDI будет полезно более тесное рабочее сотрудничество с
рядом международных профессиональных обществ. К числу потенциальных
партнеров относятся Всемирная лига по гипертонии, Международная
ассоциация диабета, Всемирная организация семейных врачей,
Международный союз борьбы с раком, Международная сеть "Здоровое
сердце", Европейское общество атеросклероза, Совет по эпидемиологии
сердечно-сосудистых заболеваний при Американской ассоциации сердца.
Как единая команда, страны - участницы СINDI отражают не только
совокупность культур, опыта и идей, но и широкий спектр политических
и общественных систем и подходов к охране здоровья. СINDI предлагает
своим членам общую концептуальную сферу и организационную структуру
для совместной работы. Центры в Гайдельберге, Москве и Хельсинки
оказывают интенсивную поддержку международной деятельности по
разработке баз данных, оценке результатов и составлению протоколов
для программ СINDI.
Основные цели СINDI касаются общих факторов риска и связанных с
ними изменений в образе жизни населения, делая тем самым акцент на
первичной профилактике и укреплении здоровья. В дополнение к уже
упоминавшимся факторам риска национальные программы СINDI должны
учитывать и другие, соответствующие местным условиям, такие как
гигиена рта, токсикомания и т.п. Помимо первичной профилактики в
национальные программы могут быть включены цели, относящиеся ко
вторичной профилактике: раннее выявление, лечение и реабилитация
больных некоторыми основными НИЗ. Всем целям должно быть дано точное
рабочее определение, в рамках программ должны быть намечены
достижимые цели, в особенности те, которые позволяют оценить
результаты программы.
Ключевые вопросы вмешательства
Основные принципы
В рамках СINDI программы вмешательства должны основываться на
ранее упомянутых целях и стратегиях. Они должны быть комплексными и
объединять несколько стратегий, в первую очередь те, что указаны
ниже.
Поскольку первичная медицинская помощь включает в себя как
первичную, так и вторичную профилактику, задачи программы нужно
интегрировать с задачами служб здравоохранения, которые, возможно,
потребуют реорганизации.
В задачи программы входит: обучение населения, которое сделает
возможными необходимые изменения образа жизни, оказание помощи в их
осуществлении и обеспечение требуемой для этого социальной и
средовой поддержки. Общие образовательные мероприятия должны
включать использование средств массовой информации, подготовку
образовательных материалов, проведение совещаний и т.п. Школьное
обучение также должно быть частью программы.
К задачам программы относится максимально возможная мобилизация
ресурсов сообщества для достижения ее целей. При этом возможны как
традиционные решения, так и неформальные подходы с привлечением
других общественных служб, добровольных организаций, служб
занятости, церкви и т.д. Необходимо также учитывать привлечение
лидеров из немедицинских областей.
Наконец, достижению общих целей должны служить механизмы
общественной политики в других секторах, обеспечивающие изменения
окружающей среды, образцов производимой продукции, влияющие на
ценообразование и т.п. При этом могут быть использованы
законодательные меры и решения на правительственном и местном
уровнях, а также в сфере промышленности. Кроме того, программа может
пытаться стимулировать и запросы со стороны населения в данных
направлениях.
СINDI особо выделяет интегрированный подход к снижению факторов
риска, нацеливая профилактические программы на население в целом, а
также на группы высокого риска. Помимо мероприятий в общей взрослой
популяции ряд программ СINDI особо работает с детьми и подростками,
пожилыми людьми и группами, неблагополучными в
социально-экономическом отношении.
Объекты вмешательства широко варьируют от общенационального
масштаба до отдельных (демонстрационных) сообществ и включают школы,
рабочие места, центры здоровья и службы добровольных организаций.
Как правило, вмешательство охватывает несколько объектов.
Задачи, связанные с факторами риска
Данные о факторах риска, представленные странами-участницами в
Центр по обработке данных СINDI, показывают, что среди лиц в
возрасте от 25 до 65 лет распространенность отдельных факторов риска
колеблется в следующих пределах:
Регулярное курение 29-56%
Высокое артериальное давление
(>=140/90 мм рт.ст.) 15-60%
Нарушения липидов крови
(общий холестерин >=5,2 ммоль/л или 200 мг/дл) 45-80%
Избыточная масса тела
(индекс массы тела >=30) 11-38%
В большинстве стран - участниц СINDI более двух третей
взрослого населения имеют один или несколько главных факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний. Положение тем более серьезно, что у
лиц с несколькими факторами риска даже при их умеренной выраженности
риск сердечно-сосудистых заболеваний значительно повышается.
Факторы образа жизни
Курение не только играет роль в возникновении рака, но также
служит основным фактором развития почти каждого третьего случая
сердечно-сосудистых заболеваний. В промышленно развитых и многих
развивающихся странах искоренение курения считается в настоящее
время единственным наиболее эффективным средством оздоровления
населения. Многие страны - участницы СINDI развернули комплексную
кампанию по борьбе с курением, что привело к заметному сокращению
числа курящих. В тех же странах, где правительство не придает данной
проблеме первоочередного значения, систематического подхода к
профилактике курения нет. Программы СINDI могут способствовать
развитию комплексных кампаний по борьбе с курением посредством
межсекторального подхода. На медицинских организациях лежит особая
ответственность в том, чтобы их члены понимали, как важно им
подавать пример некурения для окружающих.
Фундаментальное значение для профилактики и контроля некоторых
факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как
гипертония, диабет, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела,
имеет правильное питание с поддержанием энергетического баланса
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4
|
